Términos de seguros médicos que hay que conocer

Parte de lo que hace que los seguros médicos sean complicados es todo el lenguaje especializado. Estas son algunas de las palabras y frases clave que debe conocer cuando revise su plan: 

El costo máximo que su compañía de seguros ha determinado que es apropiado para un servicio específico. El reembolso fuera de la red se basa en la cantidad permitida para el servicio que recibe su hijo, en lugar de la cantidad real que cobra su proveedor.

La cantidad que tiene que pagar cada vez que su hijo recibe atención médica. El copago es una parte del costo total de la atención. Por ejemplo, si el médico de su hijo le cobra 100 dólares y su copago es de 25 dólares, usted paga 25 dólares y su compañía de seguros 75 dólares. En el caso de los proveedores fuera de la red, este costo se denomina a veces coseguro. El coseguro suele ser un porcentaje del costo total del servicio en lugar de una cantidad en dólares. 

CPT son las siglas de “current procedural terminology” (terminología procesal actual). Se trata de una serie de números vinculados a un tratamiento específico, como una sesión de psicoterapia individual o una visita para el manejo de la medicación con un psiquiatra. Las compañías de seguros utilizan los códigos CPT para orientar el reembolso del tratamiento. 

La cantidad que usted tiene que pagar por la atención médica de su hijo cada año antes de que su compañía de seguros comience a pagar por la atención. 

Los proveedores de la red tienen un contrato con su compañía de seguros. La compañía de seguros les paga directamente por proporcionarles atención. 

NPI significa “national provider identifier” (identificador nacional de proveedores). Se trata de un número único que sirve para identificar a un proveedor de servicios sanitarios concreto. 

Los proveedores fuera de la red no tienen un contrato con su compañía de seguros. Si un proveedor le dice que no acepta su seguro, significa que está fuera de la red. Su plan de seguros podría reembolsarle parte del costo de la visita a un proveedor fuera de la red, pero no paga directamente la atención. 

La aprobación previa o preaprobación es un acuerdo con su compañía de seguros para que pague un servicio específico. Algunas compañías exigen que usted obtenga una aprobación previa antes de recibir la atención para que la compañía pague por ella. Esto se denomina a veces preautorización. 

El precio que usted paga cada mes por la cobertura de su seguro. 

Persona que proporciona tratamiento sanitario o de salud mental. Un proveedor de servicios de salud mental para niños puede ser un psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social u otro profesional. 

Una nota de un médico que indica que es médicamente necesario consultar a otro médico. Por ejemplo, el pediatra de su hijo puede remitirlo a un psiquiatra si necesita una atención más especializada. Algunas compañías de seguros exigen una derivación para pagar la atención de salud mental. 

Documento que incluye los detalles de toda la atención que recibió su hijo durante un periodo determinado. Si utiliza las prestaciones fuera de la red, su proveedor puede darle una informe detallado (también conocido como superfactura o superbill) para que la envíe a la compañía de seguros con su solicitud de reembolso.