¿Qué es la anorexia nerviosa atípica?

Cuando pensamos en una persona con anorexia nerviosa, nos imaginamos a una adolescente o un adulto joven con un peso inferior al normal, a menudo de forma dramática. La persona, que suele ser una mujer joven, se siente impulsada por un miedo obsesivo a estar gorda (aunque esté lejos de estarlo), por lo que ha hecho dietas y ejercicios excesivos para adelgazar.

Hay otro tipo de anorexia que se llama anorexia nerviosa atípica. En este caso la adolescente, casi siempre es mujer, no está notablemente delgada. Para empezar, por lo general tiene sobrepeso, y además se ha obsesionado con las dietas y el ejercicio extremos, con lo que ha perdido una cantidad espectacular de peso. Tiene los mismos pensamientos y comportamientos que una persona con anorexia típica y ejerce una presión similar sobre su cuerpo. Pero no tiene un aspecto enfermizo, lo que trae como consecuencia que este trastorno a menudo pase desapercibido.

Para explicar la anorexia atípica, el doctor Daniel Le Grange, director del Eating Disorders Program de la Universidad de California en San Francisco, utiliza el ejemplo de dos niñas hipotéticas de 14 años. Ambas miden alrededor de 1,65 m. Una de ellas solía pesar alrededor de 115 libras, pero cuando es referida para recibir tratamiento, pesa 85 libras. En los últimos 12 meses, se ha estado matando de hambre y haciendo ejercicio de forma agresiva porque cree que está gorda. Ha dejado de menstruar y está en una crisis médica. Es la típica anorexia.

La otra niña de 14 años pesaba anteriormente 175 libras. Después, en un periodo de aproximadamente 6 meses, perdió más de 50 libras.  Cuando la derivan a tratamiento, pesa 120 libras, un peso normal y aparentemente saludable para su edad y altura. Pero debido a la magnitud y la velocidad de la pérdida de peso, también ha dejado de menstruar y se encuentra médicamente inestable, lo que significa que sus signos vitales son peligrosamente bajos. Se trata de una anorexia atípica.

“La primera joven luce demacrada, enferma y muy mal”, explica el Dr. Le Grange. “Visualmente, la segunda joven, si se aplican los ideales occidentales (y pido disculpas por estos estereotipos de género y occidentales) parece estar bien. Pero según su propia trayectoria histórica de crecimiento y peso, está muy por debajo de su peso”. La conclusión es que un peso “saludable” en realidad no es saludable para esta persona, debido a su historial de peso y a la velocidad con la que adelgazó.

La anorexia atípica es peligrosa porque a menudo no se reconoce: las familias e incluso los médicos pueden elogiar a una joven por su impresionante pérdida de peso cuando en realidad está gravemente enferma.

Los pacientes con anorexia atípica tienen todos los mismos síntomas y comportamientos que los pacientes típicos, excepto el más visible: el bajo peso. Un estudio de 2016 (página en inglés) encontró que estaban tan afectados físicamente y tan angustiados emocionalmente como sus homólogos típicos.

Ambas actúan impulsadas por el miedo obsesivo al aumento de peso y a estar gordas. Pero las personas con anorexia atípica tienen lo que el estudio llamó “niveles significativamente más altos de angustia relacionada con la alimentación y la imagen corporal” y “un miedo a la gordura que su historia de peso podría exacerbar.”

Las pacientes atípicas también tienen una baja autoestima y casi la mitad de ellos afirman haberse autolesionado o tener ideas suicidas. Son tan propensas como otras pacientes con anorexia a retraerse socialmente y a tener problemas de salud mental relacionados, en su mayoría depresión o ansiedad.

En el caso de la anorexia típica, la primera prioridad es obviamente que la niña recupere peso para estabilizar su cuerpo. La niña con anorexia atípica también necesita recuperar peso para estabilizar sus signos vitales y volver a tener su periodo menstrual. Pero eso significa pasar de lo que normalmente se considera un peso saludable a uno que suele ser visto como sobrepeso. Esto plantea un difícil dilema para la niña, su familia y el médico que la trata.

Para que vuelva a tener su periodo, explica el Dr. Le Grange, probablemente tendría que alcanzar al menos el peso que tenía cuando dejó de tenerlo, al empezar a bajar de peso. Eso significa que la joven que empezó con 175 libras y perdió su ciclo menstrual en torno a las 155 libras, puede muy bien tener que volver a las 155 o 160 para estar sana. Y eso hace que la recuperación sea especialmente difícil.

“Le estás diciendo a una joven de 15 años que tiene que recuperar la mayor parte del peso que ha perdido, señala. Y lo más probable es que responda: ‘Pero estaré gorda y mis compañeros se burlarán de mí’. Los padres se sienten incómodos, y la paciente se angustia cada vez más, y tú estás empujando el peso de alguien de nuevo al rango considerado como sobrepeso”. Muchos expertos en nuestro campo estarán de acuerdo en que tenemos que embarcarnos en este viaje de “restauración del peso” con la máxima precaución.”

Una vez que la paciente ha dejado de perder peso y se ha estabilizado médicamente, un médico la animaría a trabajar para aumentar peso a un ritmo mucho más lento que el que se seguiría con un paciente típico de anorexia, explica. El objetivo sería detener este proceso de aumento de peso en cuanto se restablezca la menstruación.

La anorexia nerviosa atípica es un diagnóstico relativamente nuevo. Se codificó oficialmente como un tipo de anorexia en el DSM-5, que se publicó en 2013. Pero los profesionales de la salud han estado estudiando a los pacientes que encajan en esta descripción durante más de una década. El doctor Le Grange cita un servicio de trastornos alimentarios del Royal Children’s Hospital de Melbourne (Australia) como líderes en la descripción de este trastorno.

Y ese hospital ha visto un porcentaje creciente de pacientes con anorexia que son del tipo atípico. “En 2007 o 2008, alrededor del 20 por ciento de la población de pacientes en ese servicio de trastornos alimentarios presentaba anorexia nerviosa atípica”, informa el Dr. Le Grange. “En 2021, un 40 por ciento de las derivaciones a ese servicio cumplirán los criterios de anorexia nerviosa atípica”.

El doctor Le Grange añade que el porcentaje es similar en el programa de trastornos alimentarios que dirige en San Francisco: “Aquí en la UCSF al menos un tercio de nuestros pacientes presentan anorexia nerviosa atípica”.

Una forma de valorar la gravedad de la anorexia atípica es observar la tasa de referencia hospitalaria de los pacientes. Para ello, el Dr. Le Grange participa en un estudio de la UCSF dirigido por la doctora Andrea Garber, jefa de nutrición, en el que se comparan los pacientes típicos con los atípicos que están en tratamiento hospitalario. Aunque el estudio aún está en curso, informa, parece que los casos atípicos tienen la misma probabilidad de requerir tratamiento hospitalario para su estabilización médica.

Esto puede parecer sorprendente, porque estas niñas pueden pesar 130 libras. “Pero es su procedencia y la rapidez con la que han perdido peso lo que hace que se presenten en igual número al servicio de hospitalización por inestabilidad médica”, señala el Dr. Le Grange.

La inestabilidad médica se define por un grupo de signos vitales que indican que el cuerpo está gravemente estresado. Entre ellas se encuentran la desnutrición, la deshidratación y una frecuencia cardíaca, una presión arterial y una temperatura corporal anormalmente bajas. Los pacientes con anorexia atípica presentan tantos signos vitales peligrosamente bajos como sus homólogos típicos, señala el Dr. Le Grange.

Además, la desnutrición prolongada durante la adolescencia puede tener consecuencias a largo plazo.

La infertilidad es una causa de preocupación. Aunque muchas adolescentes y mujeres jóvenes con anorexia dicen que no les importa la pérdida de la menstruación (o que, de hecho, se sienten aliviadas por su desaparición), puede conducir a problemas permanentes de fertilidad más adelante, cuando pueden tener una opinión muy diferente sobre la posibilidad de tener una familia propia.

La desnutrición prolongada también puede provocar un retraso en el crecimiento. En los primeros años de la adolescencia es cuando normalmente se produce un estirón, que termina alrededor de los 16 años, informa el Dr. Le Grange. “Si se pierde la ventana de ese estirón óptimo, aunque se haya recuperado el peso, nunca se podrá recuperar la altura”.

Y la salud de los huesos es otra cosa que se pone en peligro con la anorexia. Los adolescentes que están comprometidos nutricionalmente no desarrollan una densidad ósea óptima. ” Dependiendo del momento de la inanición, pierden la capacidad de tener una salud ósea óptima aunque se recuperen a los 18 años”, explica el Dr. Le Grange. “Así que llegan a la edad adulta con una salud ósea afectada”. Añade que los jóvenes con anorexia pueden incluso tener osteoporosis u osteopenia a los 17 años.

Lo más difícil de entender para los pacientes con anorexia atípica y sus familias es por qué un cuerpo que está en un peso supuestamente sano necesita recuperar peso para estar realmente sano. Una paciente atípica puede tener los signos vitales estabilizados después de recuperar 4 o 5 libras, explica. Pero el cuerpo no reiniciará la menstruación hasta que la paciente vuelva al menos al punto en el que se detuvo.

¿Por qué? El Dr. Le Grange dice que el ciclo menstrual se desencadena, entre otros factores, por un determinado porcentaje de grasa corporal. “El porcentaje de grasa corporal de cada mujer está determinado biológicamente. Así, algunas mujeres necesitan porcentajes de grasa corporal superiores a 20 para tener ciclos regulares”. En la anorexia atípica, señala, “suele darse el caso de que uno o ambos padres tengan cierto sobrepeso y lo hayan tenido históricamente. Algunos de sus hermanos también pueden estar en el lado del sobrepeso, también. Todo ello en consonancia con su composición familiar”.

Una paciente con anorexia atípica que intenta mantener el peso bajo con una dieta saludable suele luchar contra su propia constitución genética, su composición corporal y su historial de peso personal, explica. Con cualquier aumento de la alimentación, el cuerpo volverá a engordar. “El cuerpo trata de volver al peso más alto”, dice el Dr. Le Grange.

El reconocimiento de la anorexia atípica supone un cambio fundamental en nuestra comprensión general de la anorexia nerviosa y de lo que busca un médico que diagnostica a alguien con trastornos alimentarios.

Parte de nuestra comprensión de los pacientes con anorexia nerviosa ha sido que el trastorno se desencadena por una imagen propia distorsionada, en la que una persona joven se percibe a sí misma con sobrepeso cuando no lo tiene. Pero para un número considerable de pacientes que se han obsesionado con su peso y su forma (los pacientes atípicos) la perspectiva de parecer con sobrepeso no es un miedo o una fantasía irracional.

De la misma manera, el hecho de tener un peso inferior al normal ya no es una prueba fiable para saber si alguien tiene anorexia. En un paciente atípico, el peso corporal puede no ser demasiado bajo según los estándares comunes, pero los efectos de la desnutrición pueden ser igual de peligrosos. Estos pacientes pueden pasar desapercibidos porque no encajan en el estereotipo físico, aunque presenten los síntomas conductuales, que perturban considerablemente sus vidas.

Teniendo en cuenta lo común que se está volviendo la anorexia atípica, los médicos necesitan ahora mirar más allá del peso corporal para reconocer la anorexia, concluye el Dr. Le Grange, “para considerar la idea de que al observar a alguien que pesa 80 libras y a alguien que pesa 130 libras ambos podrían tener anorexia nerviosa.”