TDDEA: Berrinches extremos e irritabilidad

Las rabietas ocasionales y la irritabilidad son partes normales de la infancia, pero algunos niños tienen rabietas frecuentes y extremas (a una edad en la que la mayoría de los niños ya las han superado), y están irritables la mayor parte del tiempo. Esos son signos de que pueden tener lo que se llama trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo o TDDEA (DMDD, por sus siglas en inglés). Es un nombre muy largo, pero las palabras clave son “disruptiva”, que se refiere a comportamientos como los berrinches y los estallidos, y “desregulación”, que significa que estos niños no pueden manejar sus emociones de una manera apropiada para su edad.

Los niños con el TDDEA generalmente han tenido desde la infancia un temperamento difícil. Les resulta difícil tranquilizarse y adaptarse a los cambios sin enojarse o perder los estribos. Desde bebés, han mostrado ser obstinados y difíciles de manejar. Y para cuando llegan a la escuela primaria, siguen teniendo rabietas que ya no son apropiadas desde la perspectiva del desarrollo.

Como le dijo la madre de un niño de 12 años a Sarper Taskiran, MD, psiquiatra de niños y adolescentes del Child Mind Institute, “Tengo un niño inteligente de 12 años que hace berrinches como un niño de 5 años, berrinches intensos y tortuosos, con portazos, llantos, puñetazos y golpes en la mesa”.

Entre un berrinche y el otro, los niños con TDDEA suelen estar irritables. Tienen la mecha corta y baja tolerancia a la frustración. Los padres suelen describir que tienen la sensación de tener que caminar sobre cáscaras de huevo alrededor de estos niños para evitar que se alteren.

“Generalmente atendemos a estos niños en nuestro centro desde los 8 a 10 años de edad”, dice Stephanie Samar, PsyD, psicóloga clínica del Child Mind Institute. “Pero han lidiado con estos síntomas durante bastante tiempo y puede que hayan intentado la terapia anteriormente. A menudo vienen porque los padres están al borde del colapso, están extenuados y ya no saben cómo manejarlo”.

Los niños que tienen el TDDEA comienzan con emociones muy intensas que no pueden controlar. Experimentan sentimientos con más potencia que otros niños, y carecen de habilidades de autorregulación. Como dice el Dr. Taskiran, “Demasiada gasolina y frenos insuficientes”.

Otro factor que desencadena la irritabilidad y los berrinches es que los niños con TDDEA tienen problemas para interpretar las expresiones faciales. Tienden a percibir las caras con expresiones neutras de forma más negativa, y las caras con una expresión ligeramente negativa, como si fueran severamente críticas o incluso hostiles. Como consecuencia, tienen una mala reacción.

Esto es distinto a lo que sucede con los niños del espectro autista, quienes suelen no reaccionar ante las expresiones faciales. Estos niños las malinterpretan. “Si la maestra tiene dolor de cabeza o está preocupada cuando saluda al niño por la mañana —dice el Dr. Taskiran— el niño con TDDEA se alarma y piensa: ‘Hay algo malo en mí’. Está enojada conmigo. Me va a regañar´”.

El TDDEA se confunde a veces con el trastorno negativista desafiante o TND (ODD, por sus siglas en inglés), porque el comportamiento de los niños con TDDEA puede verse, en la superficie, como el TND. Pueden interrumpir la clase, gritar mucho, no seguir las instrucciones. Pero la diferencia es que su comportamiento no está dirigido a desafiar a la autoridad. “Claramente, no pueden controlar su estado de ánimo”, dice el Dr. Taskiran. “Esa es la cuestión”.

El Dr. Taskiran señala que los maestros, padres y psiquiatras dirán de un niño con TDDEA: “Ya sabes, es diferente, en realidad no es rencoroso, ni vengativo. Simplemente no puede evitarlo”. Y los niños con TDDEA a menudo se disculparán por sus berrinches. “A menudo se sorprenden después de los berrinches, y dicen cosas como:, ‘¿Por qué hice esto?’”.

Si el comportamiento de un niño es una amenaza para los demás, dice el Dr. Taskiran, lo más probable es que no sea un caso de TDDEA. Los niños con TDDEA pueden, en el calor de las cosas, arrojar algo sin fijarse a dónde va, y alguien puede resultar herido. Pero sin que sea su intención.

Los berrinches de los niños con TDDEA también son diferentes a los de los niños con autismo. Una rabieta de un niño autista es más interna, observa el Dr. Taskiran. “Están tratando de calmarse a sí mismos, reaccionando a algo que ha perturbado su propio ambiente interno. Es menos verbal, o repiten la misma cosa una y otra vez”.

En los niños con TDDEA un berrinche es más externo, dirigido a cualquier persona o situación que los haya provocado. Usualmente involucra gritarle a alguien o algo, en protesta por algo que les hicieron o que se les está haciendo.

Para ser diagnosticado con TDDEA un niño debe tener:

• Estallidos de temperamento severos, ya sean verbales (gritos), de comportamiento (agresión física) o ambos.
• Estallidos que no guardan proporción con la provocación y que son inapropiados para la edad del niño.
• Arrebatos tres o más veces por semana, en promedio.
• Un estado de ánimo de persistente irritabilidad o enojo la mayor parte del día entre un estallido y otro.
• Estos síntomas arriba mencionados en al menos tres entornos durante 12 meses o más.
• Más de 6 y menos de 18 años, y la aparición de los síntomas debe haber sido antes de los 10.

La razón por la que el TDDEA no puede ser diagnosticado antes de que el niño tenga seis años, aunque los padres suelen decir que el comportamiento estaba presente en los niños desde pequeños, es que los berrinches todavía son parte del desarrollo normal en ese punto. Los médicos no quieren incluir accidentalmente a niños que podrían estar madurando de manera un poco más lenta que sus compañeros. Y los síntomas deben haberse desarrollado antes de los 10 años porque si un niño desarrolla repentinamente este patrón de síntomas en, digamos, el quinto grado, probablemente sea algo distinto al TDDEA, como una respuesta a algún tipo de adversidad, en el hogar, en la escuela, o con los compañeros.

Hasta 2014, los niños que mostraban este patrón de berrinches e irritabilidad extrema fueron diagnosticados con trastorno bipolar infantil. Aunque sus síntomas no eran episódicos (manía alternada con depresión), como en el trastorno bipolar de adultos, se esperaba que desarrollaran un trastorno bipolar maduro a medida que iban creciendo. Pero eso no solía suceder. De hecho, los niños con TDDEA son más propensos a desarrollar ansiedad o depresión en la edad adulta.

Los niños con TDDEA a menudo reciben un diagnóstico temprano de TDAH o ansiedad, señala la Dra. Samar, ya que los extremos emocionales pueden interpretarse como impulsividad, o como respuestas de lucha o huida.

Los síntomas del DMDD cambian a medida que los niños crecen y se desarrollan. Cuando están en edad escolar hay muchos berrinches, tanto en casa como en la escuela. Los berrinches pueden continuar en la middle school. Pero dice el Dr. Taskiran que a medida que los niños se convierten en adolescentes, los berrinches se vuelven menos físicos y más interpersonales, por lo volubles que son las relaciones.

A finales de la adolescencia, o principios de la edad adulta, las agresiones han disminuido, pero las emociones extremas siguen ahí, y se internalizan como ansiedad o depresión.

El objetivo del tratamiento del TDDEA es permitir a los niños regular su estado de ánimo y manejar sus emociones sin arrebatos extremos o prolongados. La terapia cognitivo-conductual y la capacitación para padres se utilizan a menudo con estos niños con algún efecto. Pero ahora los médicos están usando con más éxito la terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés). La DBT fue creada para adultos, pero ha sido adaptada para adolescentes y preadolescentes. Los programas para niños incluyen la terapia dialéctico-conductual para niños (o DBT-C, por sus siglas en inglés), y un programa modificado conocido como Mood Masters®, que fue creado en el Child Mind Institute.

En la DBT, los terapeutas validan las emociones que las personas están experimentando (en lugar de decirles que no deberían sentirse así), y luego las ayudan a desarrollar habilidades de afrontamiento cuando las emociones se vuelven demasiado intensas para manejarlas. Tanto la DBT-C como los Mood Masters enseñan regulación emocional, atención plena, tolerancia a la angustia y habilidades de eficacia interpersonal, que se combinan con la capacitación para padres, la cual enseña a los padres habilidades para ayudar a sus hijos a controlar su comportamiento disruptivo.

La DBT-C y el Mood Masters enseñan las habilidades del DBT tanto a los padres como a los niños, para que puedan ayudar a sus hijos a practicarlas, y usarlas ellos mismos. “Cuando un niño de 11 años tiene un estallido de ira durante 30 minutos, los padres deben ser hábiles y manejar su propia respuesta emocional en esta situación”, explica la doctora Samar. “Hemos visto que es muy útil para estas familias”.

En la escuela, se puede enseñar a los niños habilidades para desactivar situaciones que les molestan, y sus planes 504 o IEP pueden ser modificados para hacer los ajustes correspondientes. Por ejemplo, para permitirles salir del aula para mojarse la cara con agua y luego regresar sintiéndose un poco más regulados.

En caso de que la terapia y la capacitación para los padres no estuvieran disponibles, o no fuesen suficientemente efectivas, es posible que se prescriban medicamentos. Para controlar las emociones volátiles de los niños con DMDD, los médicos prefieren usar un antidepresivo con efectos secundarios leves, como un ISRS. Para ayudar a los niños con el autocontrol de los altibajos emocionales, el Dr. Taskiran dice que puede prescribir un medicamento estimulante, que ayuda a los niños a controlar sus impulsos.

Si esa combinación de medicamentos falla, añade, podría pasar a una dosis baja de un antipsicótico atípico, como Risperdal.

Si los problemas de conducta generan una crisis en la familia o en la escuela, probablemente los médicos prescribirán directamente Risperdal a los niños con TDDEA. “Los padres llegan con un sentido de urgencia de que esto debe ser arreglado de inmediato”, dice el Dr. Taskiran. “De lo contrario, serán expulsados de la escuela o tendrán que ser enviados a un tratamiento que implica internamiento”. Estas decisiones deben tomarse con cuidado, ya que Risperdal puede tener graves efectos secundarios.

El Dr. Taskiran agrega que los berrinches de los niños con TDDEA pueden ser muy difíciles de tratar para sus familias, y pueden ocasionar muchos conflictos entre los padres porque cuando intentan controlarlos las diferencias en las prácticas de crianza se acentúan y puede sentirse como si la familia se desmoronara. A veces, el simple hecho de obtener un diagnóstico claro puede ser un gran alivio.

Es un punto importante, dice el Dr. Taskiran. “Los niños con TDDEA a menudo no son bien comprendidos, incluso por los profesionales de la salud mental. Los padres se sienten perdidos. Pero una vez que entienden lo que es, y lo que pueden hacer (que no están indefensos), ven la luz al final del túnel”.

“Y puede representar un alivio para los niños también”, añade la doctora Samar. “Estos niños son realmente capaces de cambiar. Puede ser muy intenso, pero una vez que conocen la forma de manejarse y recuperar el control, pueden sentirse muy motivados y lograrlo”.

Y señala que su sensibilidad emocional puede, cuando se aprovecha de otra manera, ser una fortaleza para ellos. “Creo que es realmente un regalo”, señala. “Por mucho que se les acuse de estar irritables y enojados todo el tiempo, son realmente niños increíblemente fuertes y talentosos que solo necesitan una forma diferente de manejar sus emociones. Son grandes niños y grandes familias”.